Lanoxin 0.25mg Digoxin Uso, Effetti Collaterali e Dosaggio. Prezzo in farmacia online. Farmaci generici senza ricetta.

Cos'è Lanoxin e come si usa

Lanoxin 0,25 mg è un medicinale soggetto a prescrizione medica usato per trattare i sintomi della fibrillazione atriale e dell'insufficienza cardiaca. Lanoxin 0,25 mg può essere usato da solo o con altri farmaci.

La lanoxina appartiene a una classe di farmaci chiamati Antidisritmici, V, Agenti Inotropi.

Quali sono i possibili effetti collaterali di Lanoxin 0,25 mg?

La lanossina può causare gravi effetti collaterali tra cui:

• nausea,
• vomito,
• diarrea,
• mal di stomaco,
• frequenza cardiaca veloce, lenta o irregolare,
• stordimento,
• feci sanguinolente o nere, catramose,
• confusione,
• debolezza,
• allucinazioni,
• pensieri o comportamenti insoliti,
• gonfiore o tenerezza del seno,
• visione offuscata,
• visione ingiallita,
• perdita di peso (nei bambini),
• ritardo della crescita (nei bambini) e
• cambiamenti di comportamento (nei bambini)

Chiedi immediatamente assistenza medica, se hai uno dei sintomi sopra elencati.

Gli effetti collaterali più comuni di Lanoxin includono:

• nausea,
• diarrea,
• debolezza,
• vertigini,
• male alla testa,
• ansia,
• depressione, e
• eruzione cutanea

Informi il medico se ha qualche effetto collaterale che ti infastidisce o che non scompare.

Questi non sono tutti i possibili effetti collaterali di Lanoxin. Per ulteriori informazioni, chiedi al tuo medico o al farmacista.

Chiamate il vostro medico per un consiglio medico circa gli effetti collaterali. È possibile segnalare gli effetti collaterali alla FDA al numero 1-800-FDA-1088.

DESCRIZIONE

LANOXIN (digossina) è uno dei glicosidi cardiaci (o digitalici), un gruppo di farmaci strettamente correlati che hanno in comune effetti specifici sul miocardio. Questi farmaci si trovano in un certo numero di piante. La digossina viene estratta dalle foglie di Digitalis lanata. Il termine "digitalis" è usato per designare l'intero gruppo di glicosidi. I glicosidi sono composti da 2 porzioni: uno zucchero e un cardenolide (da cui “glicosidi”).

La digossina è descritta chimicamente come (3β,5β,12β)-3-[(O-2,6-dideossi-β-D-ribo-esopiranosil- (1→4)-O-2,6-dideossi-β-D -ribo-esopiranosil-(1→4)-2,6-dideossi-β-D-riboesopiranosil)ossi]-12,14-diidrossi-carta-20(22)-enolide. La sua formula molecolare è C41H64O14, il suo peso molecolare è 780,95 e la sua formula strutturale è:

La digossina esiste come cristalli bianchi inodori che si sciolgono con la decomposizione al di sopra dei 230 °C. Il farmaco è praticamente insolubile in acqua e in etere; leggermente solubile in alcool diluito (50%) e in cloroformio; e liberamente solubile in piridina.

LANOXIN 0,25 mg Iniezione e iniezione pediatrica sono soluzioni sterili di digossina per iniezione endovenosa o intramuscolare. Il veicolo contiene il 40% di glicole propilenico e il 10% di alcol. L'iniezione viene tamponata a un pH di 6,8-7,2 con 0,17% di fosfato di sodio bibasico e 0,08% di acido citrico anidro. Ciascuna fiala da 2 ml di LANOXIN 0,25 mg iniettabile contiene 500 mcg (0,5 mg) di digossina (250 mcg [0,25 mg] per ml). Non è richiesta la diluizione. Ogni fiala da 1 ml di LANOXIN 0,25 mg iniettabile pediatrico contiene 100 mcg (0,1 mg) di digossina. Non è richiesta la diluizione.

INDICAZIONI

Insufficienza cardiaca negli adulti

LANOXIN 0,25 mg è indicato per il trattamento dell'insufficienza cardiaca da lieve a moderata negli adulti. LANOXIN aumenta la frazione di eiezione del ventricolo sinistro e migliora i sintomi dell'insufficienza cardiaca, come evidenziato dal miglioramento della capacità di esercizio e dalla diminuzione dei ricoveri e delle cure di emergenza correlati all'insufficienza cardiaca, pur non avendo alcun effetto sulla mortalità. Ove possibile, LANOXIN 0,25 mg deve essere utilizzato in combinazione con un diuretico e un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE).

Insufficienza cardiaca nei pazienti pediatrici

LANOXIN aumenta la contrattilità miocardica nei pazienti pediatrici con insufficienza cardiaca.

Fibrillazione atriale negli adulti

LANOXIN è indicato per il controllo del tasso di risposta ventricolare in pazienti adulti con fibrillazione atriale cronica.

DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE

Informazioni importanti sul dosaggio e sulla somministrazione

Nella scelta di un regime posologico di LANOXIN 0,25 mg, è importante considerare i fattori che influenzano i livelli ematici di digossina (p. es., peso corporeo, età, funzionalità renale, farmaci concomitanti) poiché i livelli tossici di digossina sono solo leggermente superiori ai livelli terapeutici. La somministrazione può essere iniziata con una dose di carico seguita da una dose di mantenimento se si desidera una titolazione rapida o iniziata con una dose di mantenimento senza una dose di carico.

La somministrazione parenterale di digossina deve essere utilizzata solo quando è urgente la necessità di una rapida digitalizzazione o quando il farmaco non può essere assunto per via orale. L'iniezione intramuscolare può causare un forte dolore nel sito di iniezione, pertanto è preferibile la somministrazione endovenosa. Se il farmaco deve essere somministrato per via intramuscolare, deve essere iniettato in profondità nel muscolo seguito da un massaggio. Per gli adulti, non devono essere iniettati più di 500 mcg di LANOXIN 0,25 mg in un unico sito. Per i pazienti pediatrici, non devono essere iniettati in un unico sito più di 200 mcg di LANOXIN 0,25 mg per iniezione pediatrica.

Somministrare la dose per un periodo di 5 minuti o più ed evitare la somministrazione in bolo per prevenire la vasocostrizione sistemica e coronarica. Non è raccomandata la miscelazione di LANOXIN 0,25 mg per iniezione e iniezione pediatrica con altri farmaci nello stesso contenitore o la somministrazione simultanea nella stessa linea endovenosa.

LANOXIN 0,25 mg iniezione e iniezione pediatrica può essere somministrato non diluito o diluito con un volume di acqua sterile per preparazioni iniettabili pari o superiore a 4 volte, cloruro di sodio allo 0,9% per iniezione o destrosio al 5%. L'uso di un volume di diluente inferiore a 4 volte potrebbe portare alla precipitazione della digossina. Si consiglia l'uso immediato del prodotto diluito.

Se si utilizzano siringhe di tubercolina per misurare dosi molto piccole, non lavare con la soluzione parenterale dopo che il suo contenuto è stato espulso in un catetere vascolare a permanenza per evitare una somministrazione eccessiva di digossina.

Considerare l'interruzione o la riduzione della dose di LANOXIN prima della cardioversione elettrica [vedi AVVERTENZE E PRECAUZIONI ].

Caricamento del regime di dosaggio negli adulti e nei pazienti pediatrici

Dosaggio di mantenimento negli adulti e nei pazienti pediatrici di età superiore a 10 anni

La dose di mantenimento si basa sul peso corporeo magro, sulla funzione renale, sull'età e sui prodotti concomitanti [vedere FARMACOLOGIA CLINICA ].

Le dosi iniziali di mantenimento raccomandate negli adulti e nei pazienti pediatrici di età superiore a 10 anni con funzionalità renale normale sono riportate nella Tabella 2. Le dosi possono essere aumentate ogni 2 settimane in base alla risposta clinica, ai livelli sierici del farmaco e alla tossicità.

La Tabella 3 fornisce la dose di mantenimento raccomandata (una volta al giorno) per adulti e pazienti pediatrici di età superiore a 10 anni (da somministrare una volta al giorno) in base al peso corporeo magro e alla funzione renale. Le dosi si basano su studi in pazienti adulti con insufficienza cardiaca. In alternativa, la dose di mantenimento può essere stimata mediante la seguente formula (picco di riserve corporee perse ogni giorno per eliminazione):

Dose di mantenimento totale = dose di carico (cioè, picco delle riserve corporee) x % di perdita giornaliera/100 (% di perdita giornaliera = 14 + clearance della creatinina/5)

Ridurre la dose di LANOXIN nei pazienti il cui peso magro è una frazione anormalmente piccola della loro massa corporea totale a causa di obesità o edema.

Dosaggio di mantenimento in pazienti pediatrici di età inferiore a 10 anni

La dose iniziale di mantenimento per l'insufficienza cardiaca nei pazienti pediatrici di età inferiore a 10 anni si basa sul peso corporeo magro, sulla funzionalità renale, sull'età e sui prodotti concomitanti [vedere FARMACOLOGIA CLINICA ]. Le dosi iniziali di mantenimento raccomandate per i pazienti pediatrici sono riportate nella Tabella 4. Queste raccomandazioni presuppongono la presenza di una normale funzionalità renale.

La Tabella 5 fornisce la dose media giornaliera di mantenimento richiesta per i pazienti pediatrici di età inferiore a 10 anni (da somministrare due volte al giorno) con insufficienza cardiaca in base all'età, al peso corporeo magro e alla funzionalità renale.

Monitoraggio per valutare la sicurezza, l'efficacia e i livelli ematici terapeutici

Monitorare segni e sintomi di tossicità da digossina e risposta clinica. Regolare la dose in base a tossicità, efficacia e livelli ematici.

Livelli sierici di digossina inferiori a 0,5 ng/mL sono stati associati a una ridotta efficacia, mentre livelli superiori a 2 ng/mL sono stati associati a una maggiore tossicità senza un aumento del beneficio.

Interpretare la concentrazione sierica di digossina nel contesto clinico generale e non utilizzare una misurazione isolata della concentrazione sierica di digossina come base per aumentare o diminuire la dose di LANOXIN. Le concentrazioni sieriche di digossina possono essere falsamente elevate da sostanze endogene simili alla digossina [vedi INTERAZIONI DI DROGA ]. Se il test è sensibile a queste sostanze, considerare di ottenere un livello di digossina di base prima di iniziare LANOXIN e correggere i valori post-trattamento in base al livello di base riportato.

Ottenere le concentrazioni sieriche di digossina appena prima della successiva dose programmata di LANOXIN da 0,25 mg o almeno 6 ore dopo l'ultima dose. È probabile che la concentrazione di digossina sia inferiore del 10-25% se campionata subito prima della dose successiva (24 ore dopo la somministrazione) rispetto al campionamento 8 ore dopo la somministrazione (usando la somministrazione una volta al giorno). Tuttavia, ci saranno solo piccole differenze nelle concentrazioni di digossina utilizzando il dosaggio due volte al giorno, sia che il campionamento venga eseguito a 8 o 12 ore dopo una dose.

Passaggio dalla digossina per via endovenosa alla digossina orale

Quando si passa dalle formulazioni di digossina per via endovenosa a quella orale, tenere conto delle differenze di biodisponibilità nel calcolo dei dosaggi di mantenimento (vedere Tabella 6).

COME FORNITO

Forme di dosaggio e punti di forza

LANOXIN Iniezione: fiale da 500 mcg (0,5 mg) in 2 ml (250 mcg [0,25 mg] per 1 ml).

LANOXIN 0,25 mg Iniezione Pediatrica: fiale da 100 mcg (0,1 mg) in 1 ml.

Stoccaggio e manipolazione

LANOXIN (digossina) Iniezione, 500 mcg (0,5 mg) in 2 ml (250 mcg [0,25 mg] per ml); scatola da 10 fiale ( NDC 70515 260 10)

LANOXIN (digossina) Iniezione pediatrica, 100 mcg (0,1 mg) in 1 ml; scatola da 10 fiale ( NDC 70515 262 10)

Conservare a 25 ° C (77 ° F); escursioni consentite da 15 °C a 30 °C (da 59 °F a 86 °F) [vedi Temperatura ambiente controllata USP] e proteggere dalla luce.

Prodotto per: Covis Pharma, Zug, 6300 Svizzera. Revisionato agosto 2018

EFFETTI COLLATERALI

Le seguenti reazioni avverse sono incluse in modo più dettagliato nella sezione Avvertenze e precauzioni dell'etichetta:

• Aritmie cardiache [vedi AVVERTENZE E PRECAUZIONI ]
• Tossicità da digossina [vedi AVVERTENZE E PRECAUZIONI ]

Esperienza di studi clinici

Poiché gli studi clinici sono condotti in condizioni ampiamente variabili, i tassi di reazioni avverse osservati negli studi clinici di un farmaco non possono essere confrontati direttamente con i tassi negli studi clinici di un altro farmaco e potrebbero non riflettere i tassi osservati nella pratica clinica.

In generale, le reazioni avverse di LANOXIN 0,25 mg sono dose-dipendenti e si verificano a dosi superiori a quelle necessarie per ottenere un effetto terapeutico. Pertanto, le reazioni avverse sono meno comuni quando LANOXIN 0,25 mg viene utilizzato entro l'intervallo di dosaggio raccomandato, viene mantenuto entro l'intervallo di concentrazione sierica terapeutica e quando si presta particolare attenzione ai farmaci e alle condizioni concomitanti.

Nello studio DIG (uno studio che studia l'effetto della digossina sulla mortalità e morbilità in pazienti con insufficienza cardiaca), l'incidenza di ospedalizzazione per sospetta tossicità da digossina è stata del 2% nei pazienti che assumevano LANOXIN rispetto allo 0,9% nei pazienti che assumevano placebo [vedi Studi clinici ].

L'incidenza complessiva delle reazioni avverse con la digossina è stata riportata del 5-20%, con il 15-20% degli eventi avversi considerati gravi. La tossicità cardiaca rappresenta circa la metà, i disturbi gastrointestinali per circa un quarto e la tossicità per il SNC e altre tossicità per circa un quarto di questi eventi avversi.

Gastrointestinale

Oltre alla nausea e al vomito, l'uso della digossina è stato associato a dolore addominale, ischemia intestinale e necrosi emorragica dell'intestino.

SNC

La digossina può causare mal di testa, debolezza, vertigini, apatia, confusione e disturbi mentali (come ansia, depressione, delirio e allucinazioni).

Altro

La ginecomastia è stata occasionalmente osservata in seguito all'uso prolungato di digossina. Raramente sono state osservate trombocitopenia, rash maculopapulare e altre reazioni cutanee.

INTERAZIONI DI DROGA

La digossina ha un indice terapeutico ristretto, è necessario un maggiore monitoraggio delle concentrazioni sieriche di digossina e dei potenziali segni e sintomi di tossicità clinica quando si iniziano, si aggiustano o si sospendono farmaci che possono interagire con la digossina. I prescrittori devono consultare le informazioni sulla prescrizione di qualsiasi farmaco prescritto insieme alla digossina per informazioni sulla potenziale interazione del farmaco.

Induttori/inibitori della glicoproteina P (PGP).

La digossina è un substrato della glicoproteina P, a livello di assorbimento intestinale, sezione tubulare renale e secrezione biliare-intestinale. Pertanto, i farmaci che inducono/inibiscono la glicoproteina P hanno il potenziale di alterare la farmacocinetica della digossina.

Interazioni farmacocinetiche con i farmaci

Interazioni farmacocinetiche sono state osservate e riportate principalmente quando la digossina è co-somministrata per via orale. Ci sono pochissimi studi che hanno valutato l'interazione farmacologica quando la digossina viene somministrata per via endovenosa. L'entità della variazione dell'esposizione alla digossina per via endovenosa è generalmente inferiore a quella per via orale. La tabella seguente fornisce i dati di interazione disponibili utilizzando la formulazione di digossina IV (NA significa non disponibile).

Interazioni farmacodinamiche potenzialmente significative

A causa della notevole variabilità delle interazioni farmacodinamiche, il dosaggio della digossina deve essere individualizzato quando i pazienti ricevono questi farmaci contemporaneamente.

Interazioni farmacologiche/test di laboratorio

Sostanze endogene di composizione sconosciuta (sostanze immunoreattive simili alla digossina [DLIS]) possono interferire con i test radioimmunologici standard per la digossina. L'interferenza il più delle volte fa sì che i risultati siano falsamente positivi o falsamente elevati, ma a volte provoca una falsa riduzione dei risultati. Alcuni test sono più soggetti a questi errori rispetto ad altri. Sono disponibili diversi metodi LC/MS/MS che possono fornire una minore suscettibilità alle interferenze DLIS. I DLIS sono presenti in più della metà di tutti i neonati e in percentuali variabili di donne in gravidanza, pazienti con cardiomiopatia ipertrofica, pazienti con disfunzione renale o epatica e altri pazienti che per qualsiasi motivo presentano un volume dilatato. I livelli misurati di DLIS (come equivalenti della digossina) sono generalmente bassi (0,2-0,4 ng/mL), ma a volte raggiungono livelli che sarebbero considerati terapeutici o addirittura tossici.

In alcuni test, lo spironolattone, il canrenone e il canrenoato di potassio possono essere erroneamente rilevati come digossina, a livelli fino a 0,5 ng/mL. Alcune sostanze della medicina tradizionale cinese e ayurvedica come Chan Su, Ginseng siberiano, Ginseng asiatico, Ashwagandha o Dashen possono causare interferenze simili.

Spironolattone e DLIS sono molto più legati alle proteine rispetto alla digossina. Di conseguenza, i test dei livelli di digossina libera nell'ultrafiltrato privo di proteine (che tendono a essere circa il 25% in meno rispetto ai livelli totali, coerentemente con la normale entità del legame proteico) sono meno influenzati dallo spironolattone o dal DLIS. Va notato che l'ultrafiltrazione non risolve tutti i problemi di interferenza con i farmaci alternativi. L'uso di un metodo LC/MS/MS può essere l'opzione migliore in base ai buoni risultati che fornisce, soprattutto in termini di specificità e limite di quantizzazione.

AVVERTENZE

Incluso come parte del PRECAUZIONI sezione.

PRECAUZIONI

Fibrillazione ventricolare in pazienti con via AV accessoria (sindrome di Wolff-Parkinson-White)

pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White che sviluppano fibrillazione atriale sono ad alto rischio di fibrillazione ventricolare. Il trattamento di questi pazienti con digossina porta a un maggiore rallentamento della conduzione nel nodo atrioventricolare rispetto alle vie accessorie, aumentando così i rischi di una risposta ventricolare rapida che porta alla fibrillazione ventricolare.

Bradicardia sinusale e blocco seno-atriale

LANOXIN può causare grave bradicardia sinusale o blocco senoatriale, in particolare nei pazienti con preesistente malattia del nodo del seno e può causare blocco cardiaco avanzato o completo nei pazienti con preesistente blocco atrioventricolare incompleto. Considerare l'inserimento di un pacemaker prima del trattamento con digossina.

Tossicità da digossina

Segni e sintomi di tossicità da digossina comprendono anoressia, nausea, vomito, alterazioni visive e aritmie cardiache [primo grado, secondo grado (Wenckebach) o blocco cardiaco di terzo grado (inclusa asistolia); tachicardia atriale con blocco; dissociazione AV; ritmo giunzionale accelerato (nodale); contrazioni ventricolari precoci unifocali o multiformi (soprattutto bigeminismo o trigeminismo); tachicardia ventricolare; e fibrillazione ventricolare]. La tossicità è solitamente associata a livelli di digossina superiori a 2 ng/ml, sebbene i sintomi possano manifestarsi anche a livelli inferiori. Basso peso corporeo, età avanzata o funzionalità renale compromessa, ipokaliemia, ipercalcemia o ipomagnesiemia possono predisporre alla tossicità da digossina. Ottenere i livelli sierici di digossina nei pazienti con segni o sintomi di terapia con digossina e interrompere o aggiustare la dose se necessario [vedere REAZIONI AVVERSE e SOVRADOSAGGIO ]. Valutare periodicamente gli elettroliti sierici e la funzione renale.

La prima e più frequente manifestazione di tossicità da digossina nei neonati e nei bambini è la comparsa di aritmie cardiache, inclusa la bradicardia sinusale. Nei bambini, l'uso della digossina può produrre qualsiasi aritmia. I più comuni sono i disturbi della conduzione o le tachiaritmie sopraventricolari, come la tachicardia atriale (con o senza blocco) e la tachicardia giunzionale (nodale). Le aritmie ventricolari sono meno comuni. La bradicardia sinusale può essere un segno di imminente intossicazione da digossina, specialmente nei bambini, anche in assenza di blocco cardiaco di primo grado. Qualsiasi aritmia o alterazione della conduzione cardiaca che si sviluppa in un bambino che assume digossina deve essere inizialmente considerata una conseguenza dell'intossicazione da digossina.

Dato che i pazienti adulti con insufficienza cardiaca hanno alcuni sintomi in comune con la tossicità da digossina, può essere difficile distinguere la tossicità da digossina dall'insufficienza cardiaca. L'errata identificazione della loro eziologia potrebbe indurre il medico a continuare o aumentare il dosaggio di LANOXIN, quando il dosaggio dovrebbe effettivamente essere sospeso. Quando l'eziologia di questi segni e sintomi non è chiara, misurare i livelli sierici di digossina.

Rischio di aritmie ventricolari durante la cardioversione elettrica

Potrebbe essere desiderabile ridurre la dose di LANOXIN o interromperla per 1-2 giorni prima della cardioversione elettrica della fibrillazione atriale per evitare l'induzione di aritmie ventricolari, ma i medici devono considerare le conseguenze dell'aumento della risposta ventricolare se la digossina viene ridotta o sospesa. Se si sospetta tossicità da digitale, la cardioversione elettiva deve essere ritardata. Se non è prudente ritardare la cardioversione, è necessario selezionare il livello di energia più basso possibile per evitare di provocare aritmie ventricolari.

Rischio di ischemia nei pazienti con infarto miocardico acuto

LANOXIN 0,25 mg non è raccomandato nei pazienti con infarto miocardico acuto perché la digossina può aumentare la richiesta di ossigeno del miocardio e portare a ischemia.

Vasocostrizione nei pazienti con miocardite

LANOXIN 0,25 mg può precipitare la vasocostrizione e può promuovere la produzione di citochine pro-infiammatorie; pertanto, evitare l'uso in pazienti con miocardite.

Diminuzione della gittata cardiaca nei pazienti con funzione sistolica ventricolare sinistra conservata

pazienti con insufficienza cardiaca associata a frazione di eiezione ventricolare sinistra conservata possono manifestare una diminuzione della gittata cardiaca con l'uso di LANOXIN. Tali disturbi includono cardiomiopatia restrittiva, pericardite costrittiva, cardiopatia amiloide e cuore polmonare acuto. I pazienti con stenosi subaortica ipertrofica idiopatica possono avere un peggioramento dell'ostruzione al deflusso a causa degli effetti inotropi della digossina. I pazienti con cardiopatia amiloide possono essere più suscettibili alla tossicità della digossina a livelli terapeutici a causa di un aumento del legame della digossina alle fibrille amiloidi extracellulari.

LANOXIN 0,25 mg dovrebbe essere generalmente evitato in questi pazienti, sebbene sia stato utilizzato per il controllo della frequenza ventricolare nel sottogruppo di pazienti con fibrillazione atriale.

Efficacia ridotta nei pazienti con ipocalcemia

L'ipocalcemia può annullare gli effetti della digossina nell'uomo; quindi, la digossina può essere inefficace fino a quando il calcio sierico non viene ripristinato alla normalità. Queste interazioni sono legate al fatto che la digossina influenza la contrattilità e l'eccitabilità del cuore in un modo simile a quello del calcio.

Risposta alterata nei disturbi della tiroide e negli stati ipermetabolici

L'ipotiroidismo può ridurre il fabbisogno di digossina.

L'insufficienza cardiaca e/o le aritmie atriali risultanti da stati ipermetabolici o iperdinamici (p. es., ipertiroidismo, ipossia o shunt arterovenoso) sono meglio trattate affrontando la condizione sottostante. Le aritmie atriali associate a stati ipermetabolici sono particolarmente resistenti al trattamento con digossina. I pazienti con cardiopatia beri beri possono non rispondere adeguatamente alla digossina se la carenza di tiamina sottostante non viene trattata in concomitanza.

Tossicologia non clinica

Cancerogenesi, mutagenesi, compromissione della fertilità

La digossina non ha mostrato potenziale genotossico negli studi in vitro (test di Ames e linfoma del topo). Non sono disponibili dati sul potenziale cancerogeno della digossina, né sono stati condotti studi per valutare il suo potenziale effetto sulla fertilità.

Utilizzare in popolazioni specifiche

Gravidanza

Gravidanza Categoria C

LANOXIN 0,25 mg deve essere somministrato a una donna incinta solo se chiaramente necessario. Inoltre, non è noto se la digossina possa causare danni al feto se somministrata a una donna incinta o se possa influire sulla capacità riproduttiva. Non sono stati condotti studi sulla riproduzione animale con la digossina.

Manodopera e consegna

Non ci sono dati sufficienti dagli studi clinici per determinare la sicurezza e l'efficacia della digossina durante il travaglio e il parto.

Madri che allattano

Gli studi hanno dimostrato che la digossina si distribuisce nel latte materno e che il rapporto di concentrazione tra latte e siero è di circa 0,6-0,9. Tuttavia, l'esposizione stimata di un lattante alla digossina attraverso l'allattamento al seno è di gran lunga inferiore alla normale dose di mantenimento del neonato. Pertanto, questa quantità non dovrebbe avere alcun effetto farmacologico sul neonato.

Uso pediatrico

La sicurezza e l'efficacia di LANOXIN nel controllo della frequenza ventricolare nei bambini con fibrillazione atriale non sono state stabilite.

La sicurezza e l'efficacia di LANOXIN nel trattamento dell'insufficienza cardiaca nei bambini non sono state stabilite in studi adeguati e ben controllati. Tuttavia, nella letteratura pubblicata di bambini con insufficienza cardiaca di varie eziologie (p. es., difetti del setto ventricolare, tossicità da antracicline, dotto arterioso pervio), il trattamento con digossina è stato associato a miglioramenti nei parametri emodinamici e nei segni e sintomi clinici.

I neonati mostrano una notevole variabilità nella loro tolleranza alla digossina. I neonati prematuri e immaturi sono particolarmente sensibili agli effetti della digossina e il dosaggio del farmaco non solo deve essere ridotto ma deve essere individualizzato in base al loro grado di maturità.

Uso geriatrico

La maggior parte dell'esperienza clinica acquisita con la digossina è stata nella popolazione anziana. Questa esperienza non ha identificato differenze nella risposta o effetti avversi tra i pazienti anziani e quelli più giovani. Tuttavia, questo farmaco è noto per essere sostanzialmente escreto dai reni e il rischio di reazioni tossiche a questo farmaco può essere maggiore nei pazienti con funzionalità renale compromessa. Poiché i pazienti anziani hanno maggiori probabilità di avere una funzione renale ridotta, occorre prestare attenzione nella selezione della dose, che dovrebbe essere basata sulla funzione renale, e può essere utile monitorare la funzione renale [vedere DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE ].

Insufficienza renale

La clearance della digossina può essere principalmente correlata alla funzione renale, come indicato dalla clearance della creatinina. Le Tabelle 3 e 5 forniscono le consuete dosi giornaliere di mantenimento richieste per la digossina in base alla clearance della creatinina [vedere DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE ].

La digossina viene escreta principalmente dai reni; pertanto, i pazienti con funzionalità renale compromessa richiedono dosi di mantenimento di digossina inferiori al normale [vedi DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE ]. A causa dell'emivita di eliminazione prolungata, è necessario un periodo di tempo più lungo per raggiungere una concentrazione sierica iniziale o una nuova allo stato stazionario nei pazienti con insufficienza renale rispetto ai pazienti con funzionalità renale normale. Se non si adotta la cura adeguata per ridurre la dose di digossina, tali pazienti sono ad alto rischio di tossicità e gli effetti tossici dureranno più a lungo in tali pazienti rispetto ai pazienti con funzionalità renale normale.

Insufficienza epatica

Le concentrazioni plasmatiche di digossina nei pazienti con epatite acuta generalmente rientrano nell'intervallo dei profili in un gruppo di soggetti sani.

Malassorbimento

L'assorbimento della digossina è ridotto in alcune condizioni di malassorbimento come la diarrea cronica.

OVERDOSE

Segni e sintomi negli adulti e nei bambini

I segni ed i sintomi di tossicità sono generalmente simili a quelli precedentemente descritti [vedi REAZIONI AVVERSE ma può essere più frequente e può essere più grave. Segni e sintomi di tossicità da digossina diventano più frequenti con livelli superiori a 2 ng/mL. Tuttavia, nel decidere se i sintomi di un paziente siano dovuti alla digossina, lo stato clinico insieme ai livelli sierici di elettroliti e alla funzione tiroidea sono fattori importanti [vedi DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE ].

Adulti

segni e sintomi più comuni di tossicità da digossina sono nausea, vomito, anoressia e affaticamento che si verificano nel 30-70% dei pazienti che hanno subito un sovradosaggio. Concentrazioni sieriche estremamente elevate producono iperkaliemia soprattutto nei pazienti con funzionalità renale compromessa. Quasi tutti i tipi di aritmie cardiache sono stati associati a sovradosaggio di digossina e nello stesso paziente sono comuni disturbi del ritmo multipli. Gli effetti cardiaci di picco si verificano 3-6 ore dopo l'ingestione e possono persistere per 24 ore o più. Le aritmie considerate più caratteristiche della tossicità da digossina sono il blocco atrioventricolare di tipo 1 di Mobitz di nuova insorgenza, i ritmi giunzionali accelerati, la tachicardia atriale non parossistica con blocco atrioventricolare e la tachicardia ventricolare bidirezionale. L'arresto cardiaco per asistolia o fibrillazione ventricolare è generalmente fatale. La tossicità della digossina è correlata alla concentrazione sierica. Poiché i livelli sierici di digossina aumentano al di sopra di 1,2 ng/mL, esiste un potenziale aumento delle reazioni avverse. Inoltre, livelli di potassio più bassi aumentano il rischio di reazioni avverse. Negli adulti con malattie cardiache, le osservazioni cliniche suggeriscono che un sovradosaggio di digossina di 10-15 mg provoca la morte della metà dei pazienti. Una dose superiore a 25 mg ingerita da un adulto senza malattie cardiache sembrava essere uniformemente fatale se non veniva somministrato il Digoxin Immune Fab (DIGIBIND®, DIGIFAB®).

Tra le manifestazioni extracardiache, i sintomi gastrointestinali (p. es., nausea, vomito, anoressia) sono molto comuni (incidenza fino all'80%) e precedono le manifestazioni cardiache in circa la metà dei pazienti nella maggior parte dei rapporti di letteratura. Le manifestazioni neurologiche (p. es., vertigini, vari disturbi del SNC), affaticamento e malessere sono molto comuni. Manifestazioni visive possono verificarsi anche con l'aberrazione nella visione dei colori (predominanza del giallo verde) la più frequente. I sintomi neurologici e visivi possono persistere dopo che altri segni di tossicità si sono risolti. Nella tossicità cronica possono predominare sintomi extracardiaci non specifici, come malessere e debolezza.

Figli

Nei pazienti pediatrici, segni e sintomi di tossicità possono manifestarsi durante o subito dopo la dose di digossina. Gli effetti non cardiaci frequenti sono simili a quelli osservati negli adulti sebbene nausea e vomito non siano osservati frequentemente nei neonati e nei piccoli pazienti pediatrici. Altre manifestazioni segnalate di sovradosaggio sono perdita di peso nei gruppi di età più avanzata, ritardo della crescita nei bambini, dolore addominale causato da ischemia dell'arteria mesenterica, sonnolenza e disturbi del comportamento inclusi episodi psicotici. Aritmie e combinazioni di aritmie che si verificano nei pazienti adulti possono verificarsi anche nei pazienti pediatrici sebbene la tachicardia sinusale, la tachicardia sopraventricolare e la fibrillazione atriale rapida siano osservate meno frequentemente nei pazienti pediatrici. I pazienti pediatrici hanno maggiori probabilità di sviluppare disturbi della conduzione AV o bradicardia sinusale. Qualsiasi aritmia in un bambino trattato con digossina deve essere considerata correlata alla digossina fino a quando non viene altrimenti esclusa. In pazienti pediatrici di età compresa tra 1 e 3 anni senza malattie cardiache, le osservazioni cliniche suggeriscono che un sovradosaggio di digossina di 6-10 mg comporterebbe la morte della metà dei pazienti. Nella stessa popolazione, una dose superiore a 10 mg ha provocato la morte se non è stata somministrata la Digoxin Immune Fab.

Trattamento

Sovradosaggio cronico

In caso di sospetto di tossicità, interrompere LANOXIN 0,25 mg e posizionare il paziente su un monitor cardiaco. Fattori corretti come anomalie elettrolitiche, disfunzione tiroidea e farmaci concomitanti [vedi DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE ]. Correggere l'ipokaliemia somministrando potassio in modo che il potassio sierico sia mantenuto tra 4,0 e 5,5 mmol/L. Il potassio viene solitamente somministrato per via orale, ma quando la correzione dell'aritmia è urgente e la concentrazione sierica di potassio è bassa, il potassio può essere somministrato per via endovenosa. Monitorare l'elettrocardiogramma per qualsiasi evidenza di tossicità del potassio (p. es., picco delle onde T) e per osservare l'effetto sull'aritmia. Evitare i sali di potassio nei pazienti con bradicardia o blocco cardiaco. Le aritmie sintomatiche possono essere trattate con Digoxin Immune Fab.

Sovradosaggio acuto

pazienti che hanno ingerito intenzionalmente o accidentalmente dosi massicce di digossina devono ricevere carbone attivo per via orale o tramite sondino nasogastrico indipendentemente dal momento dell'ingestione da quando la digossina ricircola nell'intestino attraverso la circolazione enteroepatica. Oltre al monitoraggio cardiaco, sospendere temporaneamente LANOXIN fino alla risoluzione della reazione avversa. Correggere i fattori che possono contribuire alle reazioni avverse [vedi AVVERTENZE E PRECAUZIONI ]. In particolare, correggere l'ipokaliemia e l'ipomagnesiemia. La digossina non viene efficacemente rimossa dal corpo dalla dialisi a causa del suo ampio volume di distribuzione extravascolare. Aritmie pericolose per la vita (tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare, blocco atrioventricolare di alto grado, bradiaritmia, arresto sinusale) o iperkaliemia richiedono la somministrazione di Digoxin Immune Fab. Digoxin Immune Fab ha dimostrato di essere efficace per l'80-90% nell'invertire segni e sintomi di tossicità da digossina. La bradicardia e il blocco cardiaco causati dalla digossina sono mediati dal parasimpatico e rispondono all'atropina. Può essere utilizzato anche un pacemaker cardiaco temporaneo. Le aritmie ventricolari possono rispondere alla lidocaina o alla fenitoina. Quando è stata ingerita una grande quantità di digossina, specialmente in pazienti con funzionalità renale compromessa, può essere presente iperkaliemia dovuta al rilascio di potassio dal muscolo scheletrico. In questo caso è indicato il trattamento con Digoxin Immune Fab; può essere necessario un trattamento iniziale con glucosio e insulina se l'iperkaliemia è pericolosa per la vita. Una volta risolta la reazione avversa, la terapia con LANOXIN 0,25 mg può essere ripresa dopo un'attenta rivalutazione della dose.

CONTROINDICAZIONI

LANOXIN è controindicato nei pazienti con:

• Fibrillazione ventricolare [vedi AVVERTENZE E PRECAUZIONI ]
• Ipersensibilità nota alla digossina (le reazioni osservate includono eruzione cutanea inspiegabile, gonfiore della bocca, delle labbra o della gola o difficoltà di respirazione). Una reazione di ipersensibilità ad altri preparati a base di digitale costituisce solitamente una controindicazione alla digossina.

FARMACOLOGIA CLINICA

Meccanismo di azione

Tutte le azioni della digossina sono mediate dai suoi effetti sulla Na-K ATPasi. Questo enzima, la "pompa del sodio", è responsabile del mantenimento dell'ambiente intracellulare in tutto il corpo spostando gli ioni sodio fuori e gli ioni potassio nelle cellule. Inibendo la Na-K ATPasi, la digossina

• provoca una maggiore disponibilità di calcio intracellulare nel miocardio e nel sistema di conduzione, con conseguente aumento dell'inotropia, aumento dell'automaticità e ridotta velocità di conduzione
• provoca indirettamente la stimolazione parasimpatica del sistema nervoso autonomo, con conseguenti effetti sui linfonodi seno-atriale (SA) e atrioventricolare (AV)
• riduce la ricaptazione delle catecolamine alle terminazioni nervose, rendendo i vasi sanguigni più sensibili alle catecolamine endogene o esogene
• aumenta la sensibilizzazione dei barocettori, con conseguente aumento dell'attività del nervo del seno carotideo e maggiore ritiro del simpatico per qualsiasi dato incremento della pressione arteriosa media
• aumenta (a concentrazioni più elevate) il deflusso simpatico dal sistema nervoso centrale (SNC) ai nervi simpatici cardiaci e periferici
• consente (a concentrazioni più elevate) un progressivo efflusso di potassio intracellulare, con conseguente aumento dei livelli sierici di potassio.

Le conseguenze cardiologiche di questi effetti diretti e indiretti sono un aumento della forza e della velocità della contrazione sistolica miocardica (azione inotropa positiva), un rallentamento della frequenza cardiaca (effetto cronotropo negativo), una diminuzione della velocità di conduzione attraverso il nodo atrioventricolare e una diminuzione nel grado di attivazione del sistema nervoso simpatico e del sistema renina-angiotensina (effetto disattivazione neuroormonale).

Farmacodinamica

I tempi di insorgenza dell'effetto farmacologico e di picco dell'effetto dei preparati di LANOXIN sono mostrati nella Tabella 7.

Effetti emodinamici

La terapia a breve e lungo termine con il farmaco aumenta la gittata cardiaca e abbassa la pressione dell'arteria polmonare, la pressione di incuneamento capillare polmonare e la resistenza vascolare sistemica nei pazienti con insufficienza cardiaca. Questi effetti emodinamici sono accompagnati da un aumento della frazione di eiezione ventricolare sinistra e da una diminuzione delle dimensioni telesistoliche e telediastoliche.

Modifiche all'ECG

L'uso di dosi terapeutiche di LANOXIN può causare il prolungamento dell'intervallo PR e la depressione del segmento ST sull'elettrocardiogramma. LANOXIN può produrre alterazioni ST-T false positive sull'elettrocardiogramma durante il test da sforzo. Questi effetti elettrofisiologici non sono indicativi di tossicità. LANOXIN non riduce significativamente la frequenza cardiaca durante l'esercizio.

Farmacocinetica

Nota: i seguenti dati provengono da studi condotti negli adulti, salvo diversa indicazione.

I confronti della disponibilità sistemica e delle dosi equivalenti per le preparazioni orali di LANOXIN sono mostrati nella Tabella 6 [vedi DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE ].

Distribuzione

Dopo la somministrazione del farmaco, si osserva una fase di distribuzione tissutale di 6-8 ore. Questo è seguito da un declino molto più graduale della concentrazione sierica del farmaco, che dipende dall'eliminazione della digossina dall'organismo. L'altezza del picco e la pendenza della parte iniziale (fasi di assorbimento/distribuzione) della curva concentrazione sierica-tempo dipendono dalla via di somministrazione e dalle caratteristiche di assorbimento della formulazione. L'evidenza clinica indica che le alte concentrazioni sieriche precoci non riflettono la concentrazione di digossina nel suo sito d'azione, ma che con l'uso cronico, le concentrazioni sieriche post-distribuzione allo stato stazionario sono in equilibrio con le concentrazioni tissutali e sono correlate con effetti farmacologici. In singoli pazienti, queste concentrazioni sieriche post-distribuzione possono essere utili per valutare gli effetti terapeutici e tossici [vedi DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE ].

La digossina è concentrata nei tessuti e quindi ha un ampio volume di distribuzione apparente (circa 475-500 L). La digossina attraversa sia la barriera ematoencefalica che la placenta. Al momento del parto, la concentrazione sierica di digossina nel neonato è simile alla concentrazione sierica nella madre. Circa il 25% della digossina nel plasma è legato alle proteine. Le concentrazioni sieriche di digossina non sono alterate in modo significativo da grandi cambiamenti nel peso del tessuto adiposo, in modo che il suo spazio di distribuzione si correla meglio con il peso corporeo magro (cioè ideale), non con il peso corporeo totale.

Metabolismo

Solo una piccola percentuale (13%) di una dose di digossina viene metabolizzata in volontari sani. I metaboliti urinari, che includono diidrodigossina, digoxigenina bisdigitoxoside e i loro coniugati glucuronide e solfato sono di natura polare e si ipotizza che si formino tramite idrolisi, ossidazione e coniugazione. Il metabolismo della digossina non dipende dal sistema del citocromo P-450 e non è noto che la digossina induca o inibisca il sistema del citocromo P-450.

Escrezione

L'eliminazione della digossina segue una cinetica del primo ordine (ovvero, la quantità di digossina eliminata in qualsiasi momento è proporzionale al contenuto corporeo totale). Dopo somministrazione endovenosa a volontari sani, il 50-70% di una dose di digossina viene escreta immodificata nelle urine. L'escrezione renale di digossina è proporzionale alla clearance della creatinina ed è ampiamente indipendente dal flusso urinario. Nei volontari sani con funzionalità renale normale, la digossina ha un'emivita di 1,5-2 giorni. L'emivita nei pazienti anurici è prolungata a 3,5-5 giorni. La digossina non viene efficacemente rimossa dal corpo mediante dialisi, trasfusione di scambio o durante il bypass cardiopolmonare perché la maggior parte del farmaco è legato ai tessuti extravascolari.

Popolazioni speciali

Geriatria

causa del declino correlato all'età della funzionalità renale, ci si aspetta che i pazienti anziani eliminino la digossina più lentamente rispetto ai soggetti più giovani. I pazienti anziani possono anche mostrare un volume di distribuzione della digossina inferiore a causa della perdita di massa muscolare magra correlata all'età. Pertanto, il dosaggio della digossina deve essere attentamente selezionato e monitorato nei pazienti anziani [vedi Utilizzare in popolazioni specifiche ].

Genere

In uno studio su 184 pazienti, la clearance della digossina è stata del 12% inferiore nei pazienti di sesso femminile rispetto ai pazienti di sesso maschile. È improbabile che questa differenza sia clinicamente importante.

Insufficienza epatica

Poiché solo una piccola percentuale (circa il 13%) di una dose di digossina viene metabolizzata, non ci si aspetta che l'insufficienza epatica alteri significativamente la farmacocinetica della digossina. In un piccolo studio, i profili di concentrazione plasmatica di digossina in pazienti con epatite acuta generalmente rientravano nell'intervallo dei profili in un gruppo di soggetti sani. Non sono raccomandati aggiustamenti del dosaggio per i pazienti con insufficienza epatica; tuttavia, le concentrazioni sieriche di digossina devono essere utilizzate, a seconda dei casi, per aiutare a guidare il dosaggio in questi pazienti.

Insufficienza renale

Poiché la clearance della digossina è correlata alla clearance della creatinina, i pazienti con insufficienza renale generalmente mostrano un'emivita di eliminazione della digossina prolungata e una maggiore esposizione alla digossina. Pertanto, titolare attentamente in questi pazienti in base alla risposta clinica e in base al monitoraggio delle concentrazioni sieriche di digossina, a seconda dei casi.

Gara

L'impatto delle differenze razziali sulla farmacocinetica della digossina non è stato studiato formalmente. Poiché la digossina viene eliminata principalmente come farmaco immodificato per via renale e poiché non ci sono differenze importanti nella clearance della creatinina tra le razze, non sono previste differenze farmacocinetiche dovute alla razza.

Studi clinici

Insufficienza cardiaca cronica

Due studi di 12 settimane, in doppio cieco, controllati con placebo hanno arruolato 178 (studio RADIANCE) e 88 (studio PROVED) pazienti adulti con insufficienza cardiaca di classe NYHA II o III precedentemente trattati con digossina orale, un diuretico e un ACE inibitore (RADIANCE solo) e li ha randomizzati a placebo o al trattamento con LANOXIN compresse. Entrambi gli studi hanno dimostrato una migliore conservazione della capacità di esercizio nei pazienti randomizzati a LANOXIN. Il trattamento continuato con LANOXIN ha ridotto il rischio di sviluppare un peggioramento dell'insufficienza cardiaca, come evidenziato dai ricoveri e dalle cure di emergenza correlati all'insufficienza cardiaca e dalla necessità di una terapia concomitante per l'insufficienza cardiaca.

DIG Trial di LANOXIN 0,25 mg in pazienti con insufficienza cardiaca

Lo studio principale del Digitalis Investigation Group (DIG) è stato uno studio sulla mortalità in doppio cieco, randomizzato, multicentrico, della durata di 37 settimane, che ha confrontato la digossina con il placebo in 6800 pazienti adulti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore o uguale a 0,45. Al momento della randomizzazione, il 67% era di classe NYHA I o II, il 71% aveva insufficienza cardiaca di eziologia ischemica, il 44% era in trattamento con digossina e la maggior parte stava assumendo un ACE-inibitore concomitante (94%) e diuretici (82%). Come negli studi più piccoli descritti sopra, i pazienti che avevano ricevuto digossina in aperto sono stati sospesi da questo trattamento prima della randomizzazione. La randomizzazione alla digossina è stata nuovamente associata a una significativa riduzione dell'incidenza dei ricoveri, sia calcolata come numero di ricoveri per insufficienza cardiaca (rischio relativo 75%), rischio di avere almeno uno di questi ricoveri durante lo studio (RR 72%) o numero di ricoveri per qualsiasi causa (RR 94%). D'altra parte, la randomizzazione alla digossina non ha avuto alcun effetto apparente sulla mortalità (RR 99%, con limiti di confidenza del 91-107%).

Fibrillazione Atriale Cronica

La digossina è stata anche studiata come mezzo per controllare la risposta ventricolare alla fibrillazione atriale cronica negli adulti. La digossina ha ridotto la frequenza cardiaca a riposo, ma non la frequenza cardiaca durante l'esercizio.

In 3 diversi studi randomizzati in doppio cieco che includevano un totale di 315 pazienti adulti, la digossina è stata confrontata con il placebo per la conversione della fibrillazione atriale di recente insorgenza in ritmo sinusale. La conversione era ugualmente probabile, e altrettanto rapida, nei gruppi digossina e placebo. In uno studio randomizzato di 120 pazienti che ha confrontato digossina, sotalolo e amiodarone, i pazienti randomizzati a digossina avevano l'incidenza più bassa di conversione al ritmo sinusale e il controllo della frequenza meno soddisfacente quando la conversione non si verificava.

In almeno uno studio, la digossina è stata studiata come mezzo per ritardare la regressione alla fibrillazione atriale in pazienti adulti con frequenti recidive di questa aritmia. Questo era uno studio crossover randomizzato, in doppio cieco, di 43 pazienti. La digossina ha aumentato del 54% il tempo medio tra episodi sintomatici ricorrenti, ma non ha avuto alcun effetto sulla frequenza degli episodi fibrillatori osservati durante il monitoraggio elettrocardiografico continuo.

INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE

• Informare i pazienti che la digossina è usata per trattare l'insufficienza cardiaca e le aritmie cardiache.
• Istruire i pazienti ad assumere questo farmaco come indicato.
• Avvisare i pazienti che molti farmaci possono interagire con LANOXIN. Istruire i pazienti a informare il proprio medico e farmacista se stanno assumendo farmaci da banco, compresi quelli a base di erbe, o se stanno iniziando una nuova prescrizione.
• Avvisare il paziente che saranno necessari esami del sangue per assicurarsi che la dose di LANOXIN 0,25 mg sia appropriata per loro.
• Consigliare ai pazienti di contattare il proprio medico o un operatore sanitario se avvertono nausea, vomito, diarrea persistente, confusione, debolezza o disturbi visivi (inclusi visione offuscata, disturbi del colore giallo-verde, effetto alone) poiché questi potrebbero essere segni che la dose di LANOXIN potrebbe essere troppo alto.
• Avvisare i genitori o gli operatori sanitari che i sintomi di avere dosi troppo elevate di LANOXIN possono essere difficili da riconoscere nei neonati e nei pazienti pediatrici. Sintomi come perdita di peso, ritardo della crescita nei neonati, dolore addominale e disturbi comportamentali possono essere indicazioni di tossicità da digossina.
• Istruire il paziente a monitorare e registrare quotidianamente la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna.
• Istruire le donne in età fertile che iniziano o stanno pianificando una gravidanza di consultare un medico prima di iniziare o continuare la terapia con LANOXIN.